quinta-feira, 23 de fevereiro de 2017

Vacinação e esclerose múltipla




Este é um questionamento frequente, principalmente próximo das campanhas de vacinação que antecedem o inverno e agora também com o advento do surto de febre amarela: 
devo me vacinar ou não?

Em doenças autoimunes há uma reatividade a infecções diferenciadas e, na dependência das medicações utilizadas, isto pode se exacerbar acarretando maiores riscos infecciosos.

A vacinação é uma estratégia preventiva para minimizar riscos infecciosos, porém,como veremos a seguir, algumas vacinas podem causar infecção pela própria peculiaridade do sistema imunológico desses indivíduos ou mesmo exacerbar a doença pré-existente.

Segundo o manual de normas de vacinação, do Ministério da Saúde: o programa nacional de imunizações tem como objetivo, em primeira instância, o controle de doenças imunopreveníveis, através de amplas coberturas vacinais, para que a população possa ser provida de adequada proteção imunitária contra as doenças abrangidas pelo programa.”


Conhecendo as vacinas

As vacinas contêm diferentes componentes, podendo desta forma serem mais seguras ou não para doenças autoimunes.

De acordo com a composição, há três tipos diferentes:
  • Bactérias e vírus mortos (duração de resposta é menor, necessário doses repetidas). Ex.: influenza (inclusive h1n1), poliomielite (injetável/salk), hepatite a, hepatite b, raiva, papiloma vírus (hpv), tétano, coqueluche, diftéria, cólera.
  • Bactérias e vírus vivos e atenuados (dose única, proteção prolongada). Ex.: sarampo, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela, rotavírus, poliomielite (oral/sabin).
  • De partes de vírus ou bactérias

A primeira e terceira são seguras, porém a segunda infecta o paciente e, às vezes, pode se reverter à forma selvagem, causando a doença. Contraindicada em imunodeprimidos e gestantes. Na esclerose múltipla pode exacerbar a doença.


Segundo o mesmo manual de normas de vacinação,  são contraindicações gerais para as vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados:

a) Imunodeficiência congênita ou adquirida;

b) Pessoas acometidas por neoplasia maligna;

c) Em tratamento com corticosteróides em esquemas imunodepressores (por exemplo, 2mg/kg/dia de prednisona durante duas semanas ou mais em crianças ou doses correspondentes de outros glicocorticóides) ou submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc).


A Academia de Neurologia, juntamente com o Comitê de Imunização do Conselho de Esclerose Múltipla para Diretrizes de Prática Clínica Americano, reuniram um conjunto de evidências e recomendações sobre vacinas e esclerose múltipla. São elas:

1. É sabido que doenças infecciosas podem causar exacerbações da doença (surtos), as vacinas minimizam este risco.
2. Vacinas contra Influenza, Hepatite B, Varicela e Tétano são seguras.
3. Após surto deve-se adiar de 4 a 6 semanas as vacinações.
4. O uso de vacinas inativas é seguro na vigência de Interferons Beta, Acetato de Glatiramer, Teruflonamida, Fingolimod, Alemtazumabe, Fumarato, Natalizumabe, Mitoxantrone.
5. Vacinas vivas atenuadas não são recomendadas, pois há risco de desenvolver doença, pois estão minimizadas, mas não abolidas.
6. Sempre antes de utilizar qualquer vacina consulte seu neurologista, principalmente se utiliza corticoterapia cronicamente ou imunossupressores (Mitoxantrone, Azatioprina, Ciclofosfamida).
7. Não tomar vacinas de vírus vivo após curso de Alemtazumabe (Lemtrada®).
8. Não há consenso sobre os riscos para uma pessoa com esclerose múltipla cujo membro familiar próximo recebe vacina de vírus vivo( a discussão : o contato com o familiar poderá me contaminar?), discutir com seu médico.
9. Vacina para pneumonia (Pneumocóccica) deve ser considerada para indivíduos com função pulmonar comprometida, incluindo cadeirantes ou acamados.
10. Vacina Zoster, apesar de vírus vivo, é uma exceção, pois a maioria das pessoas já teve varicela (catapora) em fase mais precoce da vida, portanto já tem o vírus no corpo, mas deve se discutir benefícios/riscos com seu médico.
11. Varicela – considerar uso se não houver histórico sabido de catapora, falta de evidência de imunidade prévia e estão considerando iniciar imunossupressor – Fingolimode, Alemtazumabe. Vacinar seis semanas antes de iniciar a terapia para esclerose múltipla.

Dois estudos merecem ser citados por sua relevância em nosso meio:

1) Estudos realizados em viajantes para locais endêmicos de febre amarela constataram aumento do risco de recaída (surto) seis semanas após vacinação quando comparado com o período remanescente do seguimento de dois anos  (publicação Arch. Neurology, 2011).

2) Em estudo publicado em Journal of American Medical Association, em quatro milhões de meninas e mulheres da Dinamarca e Suécia que receberam vacina para HPV, não se encontrou risco aumentado em exacerbação da doença.

Liliana Russo
Neurologista

Referências

BRASIL. Ministério da saúde. Coordenação do programa nacional de imunizações. Manual de normas de vacinação. 3ª ed. Brasília, 2001. 68 p.
ADAPTADO de williamson eml, chahin s, berger jr. Vacinas em esclerose múltipla. Curr neurol neurosci rep 2016; 16:36. Doi 10.1007 / s11910-016-0637-6


Paulista, médica graduada em 1987 pela faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes. Pelo interesse e grande curiosidade do desempenho da mente humana e bem como a interação do sistema nervoso central com o meio interno e externo, especializou-se em Neurologia Clínica , em 1990, pelo Hospital do Servidor Público Estadual. Buscou estudar a relação de trabalho e riscos à saúde, realizando estudo lato sensu, em 1997, pela Universidade São Francisco. Não satisfeita com a visão cartesiana e Galênica do ser humano e da medicina atual, buscou uma visão mais holística, por meio de especialização lato sensu em Homeopatia, em 1996, pelo Centro de Estudos do Hospital do Servidor Público Municipal e Medicina Tradicional Chinesa, em 2000, pelo mesmo Centro. E é com esta óptica amplificada que visualiza e aborda o ser humano hoje. Atuação Profissional: Médica Neurologista - sócia e Diretora Técnica da Holus Serviços Médicos Ltda - Médica Neurologista Assistente da Casa da Esperança de Santo André - Médica Neurologista e de Apoio nas Atividades Científicas da Associação Brasileira de Esclerose Múltipla - Médica Neurologista Voluntária no Ambulatório de doenças desmielinizantes, da Faculdade de Medicina da Fundação ABC. Participante em diversos congressos nacionais e internacionais e publicação de artigos científicos. Diretora técnica da ABCEM.


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